社会福祉研究交流集会
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第１６回社会福祉研究交流集会 in 東京（９月４日～５日）参加申込書

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年齢
性別 女性 男性
参加区分
※必須		 一般 大学院生 学部生 障害者
所属団体
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職種
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連絡先
※必須		 自宅 職場
住所
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※職場の場合職場名を必ず明記してください。参加証をお届けできない場合があります。
電話番号
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ＦＡＸ番号
※必須。ＦＡＸ番号を必ずご記入ください。ＦＡＸがない場合は「なし」と入力してください。
携帯番号
E-mail
参加費※必須
 一般5,000円 大学院生5,000円
学生3,000円 障害者3,000円
参加日程※必須
 両日 ４日のみ ５日のみ
ハンセン病資料館見学（９月３日） 参加する 参加しない
分科会・第１希望
※必須
分科会・第２希望
※必須
懇親会（４日夜）
※必須
 参加しない 参加する
弁当（５日昼）
 申し込まない 申し込む
宿泊
 申し込まない 申し込む
　　宿泊を申し込む人のみご記入ください。
　　　４日（集会当日）
　　　　　第１希望
　　　　　第２希望
　　　　　第３希望
　　　３日（集会前日）
　　　　　第１希望
　　　　　第２希望
　　　　　第３希望
必要なものにチェックしてください。
手話通訳（１日目全体会のみです）
 必要 不要
車いす介助
 必要 不要
■備考欄

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お問い合わせ先
総合社会福祉研究所
〒543-0055　大阪市天王寺区悲田院町8-12
　国労南近畿会館３階
電話06-6779-4894　FAX06-6779-4895
e-mail:mail@sosyaken.jp